以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1998年3月25日,大约凌晨4:48向南行驶的诺福克南方铁路公司(Norfolk Southern)开往印第安纳州韦恩堡的255L5次货物列车撞上了东行的Conrail联合铁路公司(Conrail)TV 220次货物列车,该列车当时正开往俄亥俄州哥伦布市.事故发生在诺福克南亨廷顿区和康瑞芝加哥干线交汇处,位于印第安纳州巴特勒镇东端.诺福克南方列车的2台机车和5辆脱轨,CR列车的3辆货车脱轨,NS列车的列车长死亡;机车乘务员和学员轻伤.CR公司的2名机组人员没有受伤

美国国家气象局离事故最近的官方站点韦恩堡位于巴特勒西南28mile处报告了事故发生时的以下情况:没有降水,能见度在10mile,温度36℉,西北风速为7节

(相关资料图)

实时信息

事故发生经过

CR铁路公司

1998年3月25日,CR铁路公司的1名机车乘务员和1名列车长于凌晨1:45在印第安纳州的埃尔克哈特站登车,大约在凌晨2:30离开埃尔克哈特,当时机车已经加满燃油并进行了必要的空气制动测试.列车由2台机车重联牵引,编组14辆,为多式联运货车,目的地是哥伦布站.机组人员表示他们当时正跟随一列东行的CR货物列车,主要根据进站信号操作,偶尔会有清晰的通过信号

在碰撞前几分钟,CR康瑞的中间信号“就在巴特勒联锁前”显示了接近方向,而巴特勒联锁的主信号“在停止.乘务员说他们遵守了停止信号.大约3min后信号升级为进路信号,列车继续向东行驶.在通过联锁通道的过程中2名机组人员都表示他们观察到一个从北方靠近的前灯,他们说这在那个位置并不罕见.他们无法确定列车的速度.不久后工作人员听到CR列车在紧急情况下启动空气制动的声音

NS铁路公司

1998年3月24日晚23:35,诺福克南方铁路公司的机组人员:1名机车乘务员,1名学员和1名列车长在底特律终点站报到.在阅读了他们的命令并向列车调度员澄清后机组人员在圆屋站登上了机车,该列车编组85辆.在工作人员进行了所需的空气制动测试后于凌晨2:30发车

列车在凌晨2:35左右离开终点站后,机车乘务员将列车的操作交给了学员.当时列车正经过位于密歇根州迪尔伯恩东部,距离巴特勒东北约114mile的奥克伍德枢纽.列车继续向西南方向的韦恩堡驶去,这名学员报告说事故发生前,列车的操作没有任何异常

机车运行时,学员坐在本务机车右侧的控制装置旁;列车长和副司机坐在左边.列车长坐在前面的座位上,列车长坐在他后面的座位上.在这种模式下运行时机车左侧的能见度是有限的.这名学生告诉NTSB调查人员,他从未接受过长罩向前操作的正式训练以前只在这种模式下操作过一次,那次是从印第安纳州的秘鲁到密歇根州的底特律的旅行中,那次旅行是在事故前一天结束的.学员说列车长和机车乘务员没有喊清楚信号在诺福克南部的听证会上,幸存的机组人员说乘务员在秘鲁值班时告诉这名学员:机组人员的惯例是不要发出明确的信号.诺福克南方铁路公司的操作规则34要求机组人员“打电话”或口头交流所有遇到的信号

事故发生后,这名学员在接受NTSB采访时表示,凌晨3:00刚过也就是从底特律出发约30min后机车乘务员和列车长都开始阅读他认为是平装书的东西.事故发生后,在本务机车的地板上发现了4个.这名学员还说在事故发生前大约30min到1h,列车长或机车乘务员关闭了控制舱左侧的顶灯.这名学员说他让他的位置上方的灯一直开着以便更好地观察控制

这名学员不确定司机室另一侧的灯灭了多长时间,他说:“可能是30min也可能是1h”他说在熄灯期间,他没有和机车乘务员或列车长说话也没有听到他们彼此交谈.他不能肯定地说在灯灭的时候机车乘务员还是列车长在睡觉,只能说在那期间机组人员间没有任何沟通

事故发生后在接受NTSB的采访时,这位机车乘务员承认自己读过书.他说:“我有一本平装书一直在来回看”这名机车乘务员无法解释他是如何或为什么错过了111号信号机,但在医院接受治疗时他告诉NS分局主管:他记得列车长说过信号显示了接近方向,当NTSB的调查员问他在事故发生前是否在睡觉时,这位机车乘务员以自证其罪为由拒绝回答.当诺福克南方铁路公司的官员询问他或列车长在事故发生前是否睡着时这位机车乘务员回答说:“我一定要这么说吗?”

这名学员说当他接近巴特勒时,中间信号108.4显示了一个清晰的通过信号,他通过公路频道发送了这个信号.但他没有看到111号信号,在线路左侧的下一个中间信号以及在里程碑MP 113.9处的信号前最后一个中间信号

列车运行监控数据显示:列车通过111号信号机时速度约为60mph(最高速度)据这名学员说,当列车似乎跑得太远而没有遇到111号信号时他向列车长和机车乘务员询问了信号的位置.他说当巴特勒联锁站的停车信号清晰可见时,他开始减速“……霍华德(列车长)过来了;事实上他说(进路信号机)全是红灯”学员还说当他听到空气制动进入紧急状态时,他已经在进行电阻制动加大空气制动力度.他说他认为机车乘务员使用司机室左侧的阀门实施了紧急制动.然后学员把自阀手柄移动到紧急制动位置

当NS的列车驶近巴特勒交叉路口时,这名学员说,当他看到另一列车穿过十字路口时,他才意识到事故即将发生.他说他喊了两遍“我们必须离开这里”然后从他所在位置后面的门转身离开.列车长第一个离开,学员紧随其后.这位机车乘务员说他看到列车长和学员都离开了,然后他就跟着他们后面离开了,这名学员说当他走下机车的楼梯井看到驶来的列车就在附近时,他跳了下来落在了铁路边的河中.这名学员不记得列车长是否跳了下去但记得他当时在外走廊上,这位机车乘务员说当他走出司机室跳下机车时,列车长已经不见了.凌晨4:48左右,NS列车以30mph的记录速度撞上了CR的列车

损毁情况

事故造成NS机车脱轨但保持直立朝东,而重联机车则颠覆至线路右侧.2台机车的司机室都完好无损,只有本务机车的左侧窗户受到轻微损伤.因此2个司机室都有生存空间,2台机车的油箱都破裂了,泄漏了大约7000加仑的燃油.NS列车的第1-5位车辆脱轨;4号货车报废

诺福克南方铁路公司估计直接经济损失为26.4万美元(机车车辆损失18.7万美元,线路和信号损失1.8万美元,货物损失5.9万美元)

NS的机车完全穿过了CR列车的6号车厢.CR列车上有3辆货车脱轨,其中1辆是五单元铰接式车厢.CR估计总损失为352,200美元(其中机车车辆损失314,000美元,线路和信号损失33500美元,货物损失4,700美元)

应急响应

CR铁路公司的机车乘务员表示,在他的列车进入紧急状态后他立即通过公路频道发出了三次“紧急”无线电并联系了位于迪尔伯姆的列车调度员.CR铁路公司的列车长说,然后他走回联锁系统在那里他发现了脱轨的设备.列车长说白色粉末覆盖了整个区域,他在搜寻伤者时尽量避免接触这种物质

巴特勒消防部门在撞击点附近发现了死亡的诺NS列车长.所受的伤和遗体位置表明,撞击发生时列车长在车头或尾车的司机室外面

一名在事故附近的巴特勒警官在听到碰撞后立即作出反应并通知了迪卡尔布县调度.这名警官遇到了这名学员和从诺福克南行列车上来的机车乘务员,2名乘务员都被救护车送往迪卡尔布纪念医院接受轻伤治疗.此外根据NS的指示,他们按照联邦铁路管理局(FRA)的规定依法进行了药物测试

巴特勒消防部门在几分钟内做出了反应并建立了一个现场指挥所,保护现场并帮助搜索和救援.由于NS列车泄漏的白色粉末有潜在的危险,迪卡尔布县危险物质反应计划最初启动为III级反应,导致2所学校关闭.当幸存的2名NS铁路公司的工作人员无法向巴特勒消防部门提供列车上运送的物资清单时,紧急救援人员戴上自给自足的呼吸器从一个破碎的白色粉末袋子中收集信息.消防队长随后试图联系制造商,由于事故发生在非营业时间,一名清洁人员接听了电话并提供了该公司生产的唯一一种化学品的名称:霞石正长石(清洁人员的信息后来在工作时间被公司人员确认)消防队长联系了CHEMTREC(化学品运输应急中心)这不是一种危险品

大约1h后这种白色粉末被确定为无害物质,由于地面上的柴油,事故被降级为II级反应.据NS南湖部门主管称,德卡尔布县并不在该公司在应急响应计划方面与之协调的社区名单上

人员信息

CR铁路公司乘务

CR公司的调度员和机组人员都进行了必要的身体检查并通过.2名机组人员在去年参加了操作和安全规则课程.根据《服务时间法》(Hours of Service Act)乘务员在3月25日晚上上班前至少休息了8h.根据事故的情况和联邦法规(CFR) 219.201(c) 49号法典的标准,CR公司免除了其调度员和机组人员事故后的毒物检测

NS铁路公司乘务员

机车乘务员——这位45岁的机车乘务员于1987年1月入路成为扳道工,由于他之前在另一家铁路公司担任过机车乘务员.他便于1987年7月被晋升为机车乘务员.纪律记录显示该机车乘务员于1990年7月因未能妥善保护运动而被处以15天延期停职处分.1990年11月他因未能直接监督一名学员(离开了司机室,当时一名学员在控制机车)而受到警告处分.1991年7月他因驾驶机车超速而被停驶30天.这名机车乘务员在秘鲁和巴特勒间运行时被分配给一名学员,因为学员经常分配给他的机车乘务员休假.该乘务员在过去一年中参加了操作和安全规则课程

1997年8月他通过了铁路公司要求的每3年一次的机车乘务员再认证体检.公司记录显示,他遵守了《服务时间法》(Hours of Service Act)在事故发生当晚去上班前已经休息了大约16h.在事故后的采访中这位机车乘务员说,他在这段时间里睡了大约8h(4-5h的睡眠和3.5h的午睡)根据联邦铁路局的规定进行的事故后毒理学测试对酒精和特定药物的存在呈阴性

学员——这位38岁的学员最初于1995年1月入路,他在1995年8月份被提升为列车长.1998年2月顺利通过机车乘务员课堂阶段培训

纪律记录显示该名学员于1996年4月因损坏机车而被缓期停学10天.1997年8月他因未能妥善保护一项任务而收到了一封警告信

公司记录显示,他在过去一年中参加了操作和安全规则课程并在1998年1月通过了铁路要求的体检。他遵守了《服务时间法》(Hours of Service Act)在事故发生当晚去上班前他已经休息了大约16h.在事故后的采访中这名学员说,他在这段时间里睡了大约8h(7h的睡眠加1h的午睡)根据联邦铁路局的规定进行的事故后毒理学测试对酒精和特定药物的存在呈阴性

列车长——这位59岁的列车长于1963年6月入路诺福克南方公司(Norfolk Southern)1968年7月晋升为列车长

诺福克西方铁路公司(N&W)的纪律记录显示,该列车长因违反有关使用和持有酒精饮料的规则G于1974年3月被解雇,1975年3月复职.1988年9月他因空气制动测试而被停职20天,他在1988年9月被N&W解雇(行为不符合雇员的身份)1989年12月被复职.1993年8月他因为没有响应列车长的要求而被处以10天的延期停职处分,1993年10月他因错过一个电话而被推迟30天停职.这使1993年8月推迟的10天停职生效.1996年3月他因未能妥善保护停在主道上的车辆而被处以10天的延期停职处分,1997年3月26日列车长因违反第34条操作规则(信号通信)而收到了警告信.1998年1月他被传讯,理由是他在执行职务时不当以及在乘坐行驶中的汽车时可能受伤.记录没有表明他是否因这一行为受到惩罚。

公司记录显示,该列车长在过去一年中参加了操作和安全规则课程.这位列车长最近一次体检是在1997年11月是为了“重返工作岗位”而进行的,因为他因心脏问题而没有工作.医疗记录显示他在服用阿司匹林和其他处方药.这名列车长遵守了《服务时间法》在事故发生当晚去上班前已经休息了大约16h.在此期间没有关于这位列车长休息情况的资料.根据联邦铁路局的规定.从死者身上取得的肾,脑和肝脏标本的酒精和特定药物检测呈阴性

调度员——这位36岁的调度员于1985年11月入路,并于1996年10月晋升为调度员.纪律记录显示没有任何与调度员有关的行动,基于事故的情况和49 CFR 219.201(c)诺福克南方公司免除了该调度员事故后的毒理测试

列车信息

NS 255L5次货车

本务机车SD50 6508,重联机车SD50 6507,列车编组85辆

线路信息

巴特勒是一个拥有2800人口的农村小镇,位于印第安纳州东北角,距离俄亥俄州边境线约30英里,NS的亨廷顿区和CR芝加哥干线在城镇的东侧交叉.CR铁路的轨道从铸向西穿过巴特勒而NS的轨道从东北到西南,巴特勒铁路道口最初是1881年由两家承运人的前身铁路公司安装的

CR公司将该过境点称为“CP[控制点]358”并在英里标上将里程其定位在MP 358.5.南诺福克郡把这个十字路口称为“巴特勒”并在英里标上把它定位在MP 113.9巴特勒联锁由两个轨道交叉点组成或称菱形,分别位于NS南干线与1道和CR芝加哥双线的两条干线交叉处

NS南湖分局的亨廷顿线路所主要是单线非电气化线路,有部分双线和许多受控通行轨道.亨廷顿线路所与底特律线路所结合,形成了密歇根底特律和印第安纳州秘鲁间的NS路线.这条线路每天约有20趟列车通过,主要用于运输汽车零部件,成品汽车,化学品等货物.列车通常以60mph的限速运行.有几个弯道限速区域由于弯曲和菱形,巴特勒对所有列车的速度都有永久限制.即50mph.确切位置西行为2.1‰的上坡

芝加哥线每年的运输总量超过1.1亿吨,是CR迪尔伯恩分局管内最繁忙的路段.这条走廊几乎处理所有类型的铁路交通,包括每天6趟Amtrak铁路公司的旅客列车

在巴特勒的东面接近十字路口时,这条轨道有68英里的切线(直线)

切线从钻石向西延伸约0.3mile.在钻石区钢轨几乎是水平的,记录的坡度为向东0.8‰的下坡.这两条轨道的货物列车的时刻表速度是60mph,而普通列车限速79mph

事故发生当天两家铁路公司都实行时刻表速度,没有临时限速.CR和NS都在事故发生前2天(3月23日)检查了他们的轨道没有发现任何缺陷.此外机组人员也没有向NTSB提及轨道问题

NS操作规程

南诺福克郡通用法规GR-3规定:“所有员工必须服从有关部门的指示,必须高效,安全地履行所有职责”1995年7月2日生效的《诺福克南部铁路运营规则》和《诺福克南部湖段列车时刻表3号指令》管理着在湖段上运行的列车

操作规程规定了车长和工程师的总体责任范围.581规则:

列车长负责他们所乘坐的列车和列车上的所有员工,他们负责安全妥善的管理

为了保护和照顾乘客和财产,为了铁路职工履行职责,为了遵守和执行所有规则和指示

601规则:

机车乘务员负责机车的正确性能和操作,维护设备,节约使用燃料和物资....”

此外操作规则明确规定了所有乘务员在信号指示和信号呼叫方面的责任.关于信号指示,诺福克南方铁路公司运营规则240要求遇到停车信号的列车必须停下来.第285条规则规定:列车遇到显示进路方向的信号时应采取以下行动:“继续准备在次一架信号机前停车.超过中速(不超过30mph)的列车或机车必须立即降至中速”

第27条规则部分规定,接近暗信号的列车应将该信号视为可能的最限制性指示并立即报告情况:一个信号不完美的显示,一个信号不稳定的运行,一个缺失对于一盏灯.在应该显示彩色灯的地方显示白光或者在通常显示信号的地方没有信号,必须被视为该信号所能给出的最具限制性的指示必须立即报告给列车调度员,控制站或者站长.NS进一步在规则244中讨论了乘务员观察和报告不适当信号指示的责任:

如果发现有不适当的信号指示使列车行驶,乘务员必须以最快的通讯方式向有关当局报告

此类行动应尽可能为列车的运行提供保护,能够这样做的机组人员必须观察列车或发动机传递的信号是否有适当的指示

操作规则34要求乘务员“呼叫”或口头交流所有遇到的信号但不要求乘务员永久记录.该规定进一步指出:

工程师必须遵守每块联锁和其他影响运动的信号的指示

位于操作舱内的工作人员必须在有条件的情况下占据靠窗的座位并必须保持警惕,观察影响运动的信号和轨道上的情况.在操作舱内的工作人员如果没有靠窗的座位就必须保持警惕,注意他们所能看到的影响运行的信号和轨道上的情况.一旦信号清晰可见或可听到,位于机车操作舱内的工作人员必须以可听和清楚的方式,通过其名称与其他缓存器沟通缓存器信号的指示以影响列车或发动机的运动.每个信号必须在清晰可见或可听到时调用(1)如果不是停止信号则在信号传递之前再次调用(2)机车乘务员有责任让每个职工遵守这些要求

当机组人员乘坐重联机车时,他们的首要任务是观察影响运动的信号.如果有其他乘务员在场,他们必须通过它的名称和每一个信号的指示来相互交流

一旦信号出现,控制机车上的乘务员将通过无线电通报影响其移动的缓存信号的名称和位置,如果有乘务员在后面的单位和/或车尾,他们将确认传输并向控制机车上的乘员重复信息

当所有机组人员都在控制装置上时,启动无线电车机联控的正确程序示例:

"Amtrak 187次客车呼叫,在我在坎伯兰瀑布的MP 179.3,出去了”

当尾车和/或车尾有机组人员时,启动和确认无线电传输的正确程序示例:

"斯科特机车乘务员,NS 194次货车在菲尔波特北端有偏离进场信号,完毕"

"布雷克曼·霍奇斯,NS 194号列车在菲尔波特北端发现偏离进场信号,完毕"

如果不能根据信号或其他条件控制运动,乘务员必须立即与轮机员联系.如果他不能立即控制好速度他们必须采取必要的行动停车

第49篇CFR 217.9要求每条铁路进行操作试验以确定符合操作规则的程度.诺福克南湖分局的检测记录显示:从1997年3月到1998年2月发生了以下情况:

在这些测试中,专门针对规则34遵从性进行了17,278次测试导致283次报告失败.失败率为1.64%记录还表明从1997年1月1日到1998年3月25日,NS的机车乘务员接受了11次操作规则34的合规测试,都没有报告失败.此外NS的列车长在同一时期接受了15次操作规则34的测试.1997年3月26日列车长被发现违反了第34条规定并收到了一封警告信.据幸存的机组人员说,列车长曾指示这名学员,机组人员的惯例是不要发出清晰的信号.据NS官员称,这一指令违反了NS的第34条操作规则

事故后测试

能见度及视线距离

为了复制碰撞当天的情况,调查人员在事故发生后的3月26日黎明前进行了视线距离测试.6507与6508号机车(事故中NS的本务机车)相同被用于测试.机车的行驶方向和速度与事故列车的事件记录仪记录的相同(60mph)此外机车的配置与6508号机车相同(长端向前,控制架在右侧)视线距离是从机车驾司机室左右两侧取的

测试表明,在控制台上(右边)的一名机组人员也就是这名学员所坐的位置可以从1397ft的距离看到中间信号111.从678ft的控制台上看不见信号,因为机车的长端限制了能见度.NTSB进一步确定,坐在控制台上的机组人员可以在719ft的高度看到111号信号,以60mph的速度换算约为8s.从司机室的左侧也就是列车长和机车乘务员坐的地方,1,698ft外都能看到这个信号

因此1名坐在司机室左侧的工作人员可以看到信号约19s然后向前推进

巴特勒联锁的信号从机车右侧的视线距离是5232ft,这意味着在60mph的速度下从控制台上可以看到信号大约60s.从司机室的左侧,在5254ft(约60s)的高度也可以看到信号

铁路信号

康瑞铁路公司的列车在迪尔伯恩市的托莱多西部列车调度员控制的交通控制信号(TCS)系统的信号指示下获得了移动授权

诺福克南部的列车得到授权,可以从位于韦恩堡的诺福克南部亨廷顿列车调度员控制的TCS系统的信号指示处出发.CR和NS的列车通过巴特勒铁路道口时,都由一个联锁信号系统的信号指示授权.该系统由位于迪尔伯恩的康瑞托莱多西部列车调度员控制,TCS和联锁信号系统相互连接无缝运行

事故后的信号检查表明,TCS系统的信号显示了康瑞列车在两条轨道上运行的正确信号序列

信号检查记录和信号事件日志并没有指出会妨碍TCS系统正常运行的缺陷。康瑞尔公司的工作人员表示，他们在巴特勒联锁处可以很好地看到家庭信号，并报告说，事故发生时天气晴朗，没有能见度问题。

来自Conrail CP 358(巴特勒十字路口)设备的信号事件日志和来自迪尔伯恩计算机辅助列车调度设施的诊断日志表明:调度员正在为Conrail列车的运行排列信号而控制诺福克南方南行列车通过巴特勒路口的家号113.9显示了正确的停靠方向.信号事件日志记录了113.9号信号在事故发生前约2h内没有变化.日志还记录了一辆康瑞铁路公司的列车在碰撞发生前占据了113.9号信号后的联锁轨道电路

对NS信号进行了测试以确定在诺福克南部列车接近巴特勒时NS信号113.9前的中间信号的方面.测试包括信号108.4和111发现巴特勒联锁的电子轨道电路单元(Conrail CP 358)向信号111传输了正确的代码

在测试时信号系统按逻辑顺序传输代码并显示互不冲突的信号方面.此外测试表明在所有情况下,电子轨道电路单元在信号111处向信号108.4发送了适当的代码.当信号111显示黄色或接近方面时信号108.4显示绿色或继续方面,当信号111变暗时信号108.4降级为黄色.工作人员的采访以及学员和调度员间的无线电对话记录显示:事故发生当天NS列车经过108.4号信号时,该信号显示的是绿灯继续行驶

在事故发生后的调查中111号信号以随机间隔变暗;因此包含照明模块的Electro Code 4单元被拆除并进行台架测试.台架试验确认了内部铝电解电容器27的故障导致信号消失10-24s.这个故障没有导致信号显示任何其他不适当的方面如限制较少的信号方面.NS铁路公司的运营规则要求工程师将暗信号视为该信号可能存在的最限制性方面,在111号信号的情况下,这是一个受限信号.这意味着列车可以以受限速度前进

调查进一步显示MP 111的信号数据记录仪受电容器故障影响,尽管在信号位置的运行状态中没有发生物理变化但设备记录了事件.因此迅速填充了内存缓冲区并覆盖了较早的记录事件,包括事故发生时发生的事件

对湖分局的其他哈蒙电码4单元的现场检查发现,在1987年至1988年生产的212A模块上有电容故障的证据.1998年5月15日,哈蒙工业公司发布了产品改进公告PIA 98-101详细说明了电容器的故障并解释了如何更换212A模块,当哈蒙因111号信号出现故障而发布通告时111号信号的故障装置已经更换.该公司还向铁路公司提供部件和改装说明希望并有能力自己进行改装

哈蒙工业公司为诺福克南部公司提供了现场技术人员以帮助其识别和更换1987年至1988年生产的所有模块在1998年10月举行的安全委员会会议上,NS信号部门官员表示该计划已在诺福克南部所有部门完成

NS信号故障报告

调查显示,故障电容器位于一个电子装置上.在必要的维修测试和检查期间没有接触到.因此信号维护人员要么必须观察到信号故障,要么必须收到信号故障的报告才能意识到问题

诺福克南方铁路公司的列车工作人员报告信号故障时必须向调度员报告.然后调度员完成一个信号报告表格并通知负责报告发生区域的信号维护者,后者随后调查故障.在修复故障或确定故障原因后维护人员将调查结果通知调度人员,调度员将维护人员的报告记录在表单上记录任何由信号故障引起的列车延误并将表单的副本进行存档

调度员填写的所有信号报表的副本每天都要提供给报告部门的总调度员和信号总主管.这些人审查报告以确定是否需要进一步跟进或如果问题会导致进一步延误,是否需要协调列车运行.总主管还与部门主管一起审查报告以确定所报告故障的最终结果

信号故障报告显示:111号信号机在2次不同的情况下当列车驶近时,信号从黄色降级为黑色.在1998年2月19日第一次报告暗信号后负责该地区的NS电务段维护人员响应了该呼叫,报告111号信号工作正常.由于无法确定故障的原因,信号维护人员安装了一个信号事件记录卡以便以后可以下载信号日志并检查信号运行中的异常情况.然而NS工作人员没有下载日志

在今年3月,111号信号机再次被报告变暗后湖区分局信号总主管要求分局主管下载.信号总主管说他不知道之前的暗信号报告,1998年3月22日也就是事故发生的3天前,在接到第二次111号信号变暗的报警后响应2月报警的诺福克南方信号维护人员发现有一列火车驶过报警信号.他再次报告信号工作正常.信号维护人员说在他测试或下载信号事件记录器日志前,他被派往另一个地方处理故障.下载发生在事故后

机车乘务员培训计划

在满足资格要求后,学员候选人必须在佐治亚州麦克多诺参加1个月的培训,然后返回他们的部门进行在职培训.在佐治亚州麦克多诺的培训包括课堂培训和20h的机车模拟器培训.据诺福克南方训练中心的工作人员称,学校的机车模拟器都没有按照事故列车的方式配置,即长端向前但学员们在麦克多诺的一个月里可能有机会在学校的训练轨道上操作这种配置的列车.培训中心人员还表示,学校认为培训学员可能是一个部门特有的条件如长罩前操作,是该部门的责任.该公司于1995年6月13日向联邦铁路局提交了机车乘务员认证计划,其中关于学员培训的部分没有将长端前进操作的知识或实践作为培训

该学员于1998年2月初在麦克多诺完成了机车乘务员培训计划的课堂阶段并在月底成功完成了所有的培训要求和测试.然后这位学员按照NS的典型路线向他所在的部门汇报进行在职培训,该培训的重点是获得操作机车的经验并对该地区的物理特性进行资格认证,即熟悉受训人员最终将在其上操作的轨道的物理特性.在这种情况下学员没有被分配到他的地区

按照NS工长(DRFE)的说法,学员在返回他们的部门接受在职培训时会与道路工长见面.领班指导实习工程师在实习阶段对学员的要求,包括出示操作要求清单.DRFE说,然后学员要么选择,要么被分配给教练

调查显示,该名学生于1998年3月3日签署了一份表格,列出学员的操作要求.其中包括他只能与固定指派的学员或另1名已工作至少1年的指导司机操作列车.255L5次货车的机车乘务员不是学员的专职人员,也没有接受过教练培训.根据DRFE的规定对于一个学员来说:必须确定该机车乘务员接受过教练培训

教练培训的机车乘务员必须确认机组成员是一名学员并了解适用的规则和规定

这名学员在事故发生后表示,他知道机车乘务员必须至少1一年的操作经验,但他忘记或没有意识到他们也应该接受培训

DRFE表示,NS铁路公司编制了一份由教练培训的机车乘务员组成的名单,尽管他无法确认这份名单是否在事故发生前就已公布.学员说他在事故发生几个月后收到了这份名单.DRFE还表示学员有权通知机车乘务员,他只能与教练培训过的机车乘务员一起操作列车而NS不会向未经教练培训的机车乘务员提供学员项目的信息.255L5次列车的机车乘务员没有接受过培训

学员评估由地区线路工长(DRF)每月完成.由于该学员在事故发生时被分配到湖部工作不到1个月他还没有得到DRF的观察和评估,他不确定与自己业绩相关的反馈过程并补充说,他从未收到过BS员工的书面反馈也从未被线路工长观察过.这位机车乘务员说,当学时,他没有完成对他们表现的书面评估也没有被要求这样做.因为他不是教练培训的机车乘务员.他还指出NS没有为他提供如何评估学员的培训,他认为 NS在指导学员方面提供的培训是不够的,而且“从一开始就完全混淆了机车乘务员的流程”

工作人员沟通

这名机车乘务员和这名学员都表示,直到事故发生前近2天,在从秘鲁开往底特律的旅程中他们之前就已经认识或共事过.名学员还说,他曾在其他地区驾驶过一两次机车.在秘鲁之行前他添乘坐过大约6次经过事故区域的列车.在1998年10月7日公司的听证会上,该机车乘务员作证说,学员指挥“一直在一起工作”而且学员“更像是他的孩子而不是我的.”这位工程师补充说,列车长“首先说服了我让他(学员)驾驶机车

这名机车乘务员还表示,他不想让学员和他一起操作机车,而且他在3月23日晚些时候从秘鲁到底特律前他不知道会有一名学员和他在一起.这位机车乘务员表示,他在那次旅行中询问了这位实习工程师他对信号位置,速度限制和联锁的知识印象深刻.他表示他和学员还讨论了学生操作机车的能力,这名机车乘务员说,他允许这名学员在事故行程中操作列车.是因为列车长对这名学生的能力有看法而且他自己也观察到这名学生在之前从秘鲁到底特律的旅程中的表现

原因分析

这一分析包括三个一般部分,第一个确定了可以被排除为事故的因果或促成因素.第二部分回顾了事故本身,强调了导致问题的行为和事件.分析的其余部分讨论了本次调查中发现的主要安全问题如下:

诺福克·索瑟姆公司确保遵守的方法是否充分

NS机车乘务员培训计划的充分性以及列车长资源管理对列车安全和高效的重要性

该分析还解决了在调查中发现的其他安全问题:诺福克南方公司的信号故障报告程序和哈蒙工业公司的信号部件修理和更换计划的充分性,司机室内继续需要录音装置,为事故调查提供必要的细节以及在涉及危险材料的铁路事故中应急响应管理的重要性

除外责任

两列列车的机组人员都满意地完成了列车的开行前测试,没有报告任何缺陷.此外事故后的测试显示:事故区域没有轨道缺陷,工作人员也没有提及轨道状况.因此NTSB的结论是,列车和轨道的机械状况与这起事故无关

位于印第安纳州韦恩堡的国家气象局报告称,事故发生时能见度为10mile,没有降水.因此NTSB的结论是,天气和能见度都与本次事故无关

事故后信号评估表明,CR铁路交通控制系统显示了CR铁路列车运动的适当方面序列.此外联锁信号系统没有显示冲突信号;NS的信号停止了,这是对CR铁路公司的列车在接近信号下通过十字路口的回应.因此NTSB得出结论.信号系统和联锁信号系统的运行与这起事故无关

公司认定CR铁路列车的机组人员以及康瑞铁路和诺福克南方公司的调度员与这起事故无关,因此免除了他们的毒理检测.事故后对诺福克南方航空公司的船员进行的酒精和特定药物检测呈阴性,两列车的机组人员都在去年参加了操作和安全规则的必修课程.此外在事故发生前1个月,NS铁路公司的学生工程师已经成功完成了机车乘务员课堂阶段的所有培训要求和测试.因此NTSB得出结论:酗酒,吸毒和列车乘务人员资质都不是造成这起事故的因素

事故的讨论

安全委员会对来自巴特勒联锁设备的信号事件日志和来自迪尔伯恩计算机辅助列车调度设施的诊断日志的分析表明:在事故发生时控制NS南行列车的家庭信号113.9正确显示了停靠方向乘务员的证词也证实了这一点.信号日志记录了113.9号信号机在事故发生前约2h内没有变化,还记录了一列CR货物列车在事故发生前占据了113.9号信号旁的联锁轨道电路.此外事故发生后第二天进行的视距测试显示,NS的机组人员可能看到了111号和113.9号信号

这位学员用无线电向调度员发送了他所遇到的所有信号直到111号信号为止.包括在紧接之前的108.4号信号上的明确指示

这说明事故发生时他很专注也很警觉.此外根据在秘鲁执勤期间与该学员的交谈,机车乘务员对该学员对信号位置的了解印象深刻.然而这名学员告诉调查人员他错过了111号信号.有几个因素可以解释这一疏忽:

第一,这名学员在该地区的地理特征方面还不合格.事实上他被分配到的区域并不是他曾经当过列车员的区域.因此他对该区域的熟悉仅限于在与巴特勒列车工作人员合作之前经过该区域的六次旅行

第二,在秘鲁和巴特勒间运行前,他从未在事故地区操作过机车.此外尽管调查人员无法确定在事故后调查中发现的MP 111号站台的间歇性黑暗信号在NS列车经过时是否处于黑暗状态(见后面分析的“信号故障报告”)但如果信号是黑暗的它可能导致了学生工程师对列车位置的混淆,最后由于牵引机车采用车头前伸的长罩结构.限制了学员从机车左侧的能见度也就是MP 111所在的位置,NTSB的结论是,当列车驶近MP 111时司机室一侧的能见度降低,再加上可能的暗信号和学员缺乏经验,可能导致其错过了信号和反射路标.然而这些因素都不适用于机车乘务员和列车长.如果列车长和工程师按照诺福克南方公司的34号操作规则在MP 108.4处发出清晰信号,他们的注意力就会在事故发生前集中起来.反过来呼叫信号将为列车做好准备,要么根据规则285准备响应接近信号而停车,要么根据规则27准备响应暗信号而停车.这就要求暗信号被视为最具限制性的信号,NTSB的结论是,由于机车乘务员和列车长缺乏警惕性,决定不发出明确信号;255L5次货车的乘务员未能对靠近的列车或MP 111处可能出现的暗信号做出反应,这次碰撞是另一起事故.如果列车正面分离(PTS)系统到位并投入使用就可以避免这起事故,PTS系统监测和控制列车运行.当列车之间的制动距离不足以保证安全时它会减慢或停车

机车乘务员培训计划是否充分

安全委员会评估NS机车乘务员培训计划在职部分的有效性,主要是在学员和机车乘务员间的关系的背景下,在发生事故的那次旅行以前从秘鲁到底特律的旅行中,这名他有遵守公司政策未能确定该工程师是否接受过教练培训.一名学员工最终与一名没有接受过培训的配对,这清楚地说明,尽管该公司的主张与此相反,诺福克·索瑟姆公司旨在防止此类情况发生的程序并没有起作用.这名学员在事故发生后说,他没有意识到或忘记了.没有教练培训过的机车乘务员.他无法驾驶机车,然而即使这名学生知道这项限制,他在报到前也无法核实该工程师的身份,因为他直到事故发生几个月后才收到该公司教练培训的机车乘务员名单

由于S铁路公司只向受过教练培训的工程师提供学生工程师项目的信息而且在事故发生时的湖区分局,依靠学员向机车乘务员告知操作限制.机车乘务员不太可能知道学生不应该操作列车,根据DRFE的说法,事故发生后发布了警司通知,让所有湖部人员对学生工程师的操作限制.NTSB的结论是，除非所有诺福克南方公司的操作人员都被告知学生工程师操机车的限制，否则学生工程师在没有适当监督的情况下操作火车的情况可能再次发生。因此，安全委员会认为，诺福克南方公司应该告知所有操作人员他们对学生工程师的责任。

此外，安全管理局担心当该学生工程师返回湖区分部时，他没有收到任何关于其表现的反馈。事实上该学员在培训的这05阶段没有收到口头或书面反馈,这是事故发生时机车工程师培训计划不充分的另一个证据.NTSB将及时的反馈作为任何培训计划的基本要素,以实现和保持与既定政策一致的预期行为;不充分或没有反馈会降低培训体验

列车乘务员资源管理的重要性

导致这次事故的事件表明，有效的船员协调是必要的，特别是当船员正在接受在职培训时。在事故发生的整个过程中，工程师和列车长都没有发出明确的信号。如果所有的信号都是按照诺福克南方铁路公司的操作规则发送的，那么这名学生在不熟悉的地区就能更好地感知火车的位置。根据工程师和实习工程师的陈述，在列车驶近巴特勒交叉路口之前，所有机组人员的通信早就停止了。事实上，在事故发生前的至少30分钟里，实习工程师独立于工程师和列车员操作列车。此外，他无法利用他们的经验来帮助确定自己的位置，直到列车进入紧急刹车状态之前，因为他没有得到应对那些故意无视承运人规则和程序的机组人员的策略。因此，安全委员会得出结论，南诺福克公司在导致这起事故的事件中，机组人员的协调、沟通和驾驶室纪律不足。

在事故发生期间;机组人员的行为既没有促进学生遵守操作规则也没有为学生提供一个积极的模仿榜样,NTSB公司表示,学生可以联系调度员或道路领班，报告在事故旅行中发生的问题.然而一个员工,特别是一个渴望获得操作经验的韵母表可能不愿意挑战或报告同事.NTSB的结论是,NS公司缺乏足够的保障措施以防止学生员被置于不合理的情况下在这种情况下规则和程序被无视.NTSB认为南诺福克公司应该为员工,特别是培训生,提供有效的策略以应对故意无视操作规则的机组人员

提高乘务员协调和沟通的方法之一是通过培训,长期以来NTSB一直支持航空界的机组资源管理(CRM)培训和海事界的桥梁资源管理(BRM)培训.客户关系管理和BRM的目标是相似的,它们通过强调有效利用所有资源来实现和保持更好的活动协调从而促进安全运营.客户关系管理和BRM培训涉及关键领域包括:

组员能力,态势感知

111号故障报告程序的完备性位于韦恩堡的诺福克南方调度中心接收并记录火车乘务人员报告的信号故障.在调查了1998年2月和3月的暗信号发生报告后,信号维护人员向NS调度中心发出报告,中间信号111工作正常.信号维护人员还通知调度中心将再次监测该信号.在采访中信号维护人员解释说,监测包括从信号&记录器获取下载和检查日志

然而没有后续下载执行后暗信号报告,NTSB的结论是,NS南湖分局调度中心缺乏有效的程序来识别报告的不明原因的信号故障以便进一步进行监测

大部分I级铁路调度中心都有专职信号人员在调度中心工作,负责处理所有信号和道口故障报告.调度员将这些报告转发给这些代表,这些代表记录线路故障的状态并通知必要的信号维护人员进行调查和修理.拥有在信号系统方面有技术知识的人员有助于优先调查和修复需要立即注意的故障,不负责列车调度的指定人员也可以更好,更彻底地识别和跟踪重复发生故障报告的地点并确保使用所有可用的工具来修复故障,保持适当的安全水平.NTSB认为NS公司应指定专门人员记录和跟踪所有信号故障和维修以确定重复出现的,未解决的故障

充分的后续工作在111号信号的情况下是至关重要的,因为信号维护者的例行故障排除不会识电子编码4单元例如在信号111处的单元决定轨道接收到的代码中显示哪些方面.这些单元为直接照亮信号灯提供能量,如内部自检和微处理器操作.在111号信号处,故障电容允许随机噪声(电压变化)进入微处理器用来监控操作的信号灯输出导致灯转换器关闭,而微处理器在给任何信号灯通电前进行内部自检以确保装置正常运行.NTSB的结论是,如果NS公司的维修计划对两次报告的111号信号缺陷作出回应并加以纠正,信号就不会继续间歇性地停电

哈蒙工业公司估计,从1987年到1988年生产的Electro Code 4单元中,目前大约有25000个安装在全国铁路上.NTSB的结论是,尽管哈蒙工业公司发布的产品改进公告解决了电容器问题但更换电容器不仅是一种改进,而且需要成为Electro Code 4机组安全运行的要求.因此NTSB认为,哈蒙工业公司应该确定并联系所有购买了1987年至1988年生产的Electro Code 4单元客户并建立系统的纠正程序以修复或更换有问题的电解电容器.NTSB还认为,联邦铁路局应指示哈蒙工业公司和铁路运输公司识别并更换所有有问题的Electro Code 4电容器,联邦铁路局应确保通过后续检查,采取纠正措施

如前一节所述,由于缺乏与事故时间相关的信号记录器数据以及暗信号发生的随机性,因此无法NS公司的列车驶近中间信号111时究竟发生了什么.NTSB的结论是,如果列车上安装了语音记录器就可以获得机组人员的通话记录,为重建事故提供有价值的线索

NTSB在调查1996年银泉事故(Silver Spring)时得出的结论是.如果记录下了Amtrak 29次客车和马里兰州铁路286次通勤列车相撞事故中的乘客语音通信,就可以捕捉到事故发生的重要细节.因此NTSB建议联邦铁路局:

r - 97 - 9

修改联邦法规第49号法典第229部分,要求记录乘务员的语音通信,专门用于事故调查并对此类录音的公开提供适当的限制

联邦铁路局已经承认了NTSB的建议,但到目前为止没有采取任何行动.1999年1月17日,2列CR铁路公司的列车在俄亥俄州的布莱恩相撞,导致其中一列车上的所有人员全部死亡.由于没有记录乘务员的通信,重建事故将是极其困难的.巴特勒,银泉和布莱恩等地发生的事故突出表明:除了机车事件记录仪所能提供的数据外,我们还需要获得更多的数据

危险品事故应急响应管理的重要性

长期以来NTSB一直关注涉及危险物质的铁路事故的应急响应管理,并在1991年关于铁路运输危险材料的安全研究34中讨论了铁路和社区间在应急规划方面缺乏协调是如何在1977年至1987年调查的9起事故和事件中造成重大安全问题的,NTSB随后向第I类铁路发出以下建议:

r - 91 - 15所示

与铁路调车场附近的社区和危险材料路线沿线的社区协调,制定,实施并保持最新的情况,制定书面的紧急应对计划和处理危险材料释放的程序.这些程序至少应涉及关键铁路人员和联系手段.确定正在运输的危险材料的程序,确定应对工作期间可能需要的技术援助资源,协调铁路和应急人员之间的活动的程序以及进行灾害演习或其他适当方法来检验应急计划

1991年7月,NS铁路公司代表其附属公司答复说:“铁路公司及其附属线路包括诺福克和西部铁路,制定并维持了一项危险物质事故应急行动计划,在我们所有的堆场设施都有并在每个总机械师,部门工程师和货运代理人的办公室存档”我们在所有重要的堆场设施中保持单独的危险材料响应计划,其中包含这些地点的特殊信息....

1991年12月,NTSB根据NS随后详细说明如何执行应急程序的信件将安全建议R-91-15归类为“封闭可接受的行动”1991年11月1日的信中指出,NS铁路公司将其应急响应协调工作面向其服务线路沿线的所有社区而不仅仅是那些有铁路调车场的社区,包括与地方分享危险物质响应计划.为沿线较小的城镇提供培训并为当地应急规划委员会提供人员

据NS部门主管称,德卡尔布县不在NS最近培训的应急协调社区名单上.在这起事故中当地官员除了询问幸存的NS铁路公司的工作人员并没有试图联系铁路公司寻求帮助.该公司缺乏与社区的协调,导致应急人员花了一个小时来确定一种潜在的危险物质.2所学校被不必要地关闭.NTSB的结论是NS与迪卡尔布县的协调工作做得更好,可能避免了对NS列车上可能运输的危险品进行识别的延误

在NTSB看来,这种情况是不可接受的.考虑到NS公司宣布将与服务路线沿线的社区协调应急计划以来,已经过去了7年多.NTSB担心由于NS没有进行应急响应协调,其他社区可能也会受到危险物质释放和其他铁路紧急事件的类似风险影响.因此NTSB认为NS公司应进行审计以确定其运输危险材料的所有社区并与这些社区协调,制定,实施并保持当前的书面应急计划和处理危险材料释放的程序.这些程序至少应涉及关键铁路人员和联系手段,确定正在运输的危险材料的程序,确定应对工作期间可能需要的技术援助资源,协调铁路和应急人员间的活动的程序以及进行灾害演习或测试应急计划的其他方法.NTSB还认为迪卡尔布县应急管理机构应与诺福克南湖部门官员联系,提供并保持紧急响应协调的最新联络点

调查结果

1. 以下因素与这起事故无关:列车和轨道的机械状况,天气,CR信号系统和联锁信号系统的运行.以及列车乘务员的酒精或药物使用和资质

2.NS缺乏足够的保障措施以防止学员被置于不合理的情况下即规则和程序被无视

3.允许培训要求的局部变化促进了操作上的不一致并阻碍了对学员培训计划的统一遵守

4. 除非所有NS公司的操作人员都被告知学员对列车操作的限制,否则学员在没有适当监督的情况下驾驶机车的情况可能再次发生

5.NS公司的机车乘务员培训计划不足以让学员应对系统范围内所有已知或预期的操作需求,如驾驶机车

6. 因为学员还没有达到由线路工长对他进行正式评估的时间点(也就是说他还没工作1个月)而不提供反馈是与有效培训的目标不一致的

7.NS公司对在岗机车乘务员培训部分的监督是不够的

8. NS在导致这起事故的事件中,机组人员的协调,沟通和劳动纪律都不充分

9. 机车乘务员作为负责列车操作和护理的个人和列车长,作为确保规则和指示被遵守的个人，在事故旅行中无视他们的责任

10. 如果列车长和机车乘务员遵守NS的规则和指示,那这次事故是可以避免的.包括:观察和确认所有信号方面;积极监督学员,特别是那些不熟悉该领域的学员;不要阅读或从事其他分散注意力的活动

11. 由于机车乘务员和列车长缺乏警惕性,决定不发出明确信号.NS 255L5次货车的乘务员未能对接近的列车或111号里程碑处可能出现的暗信号做出反应

12. 制定程序,积极动员乘务员观察和确认所有信号方面如记录方面,将使列车乘员更有可能遵守操作规则呼叫信号

13. 司机和列车长没有注意到111号信号机,因为他们注意力不集中或者可能睡着了

14. 完全实施的列车分离系统本可以避免这起事故的发生

15.NTSB调查的这一事故和其他事故表明,如果乘务员接受列车乘务员资源管理培训,铁路安全将得到提高

16.ND南湖分局调度中心缺乏有效程序识别报告的不明原因的信号故障以便进一步监测

17. 如果NS公司的维护计划对两次报告的111号信号缺陷作出回应并加以纠正,信号就不会继续间歇性地变黑

18. 如果机车上安装了内的语音记录仪,就可以获得机组人员的通话记录,为重建事故提供有价值的线索

19. 由于缺乏与事故时间相关的数据和暗信号发生的随机性,无法确定事故发生前NS南线列车的111号中间信号机显示的方位

20.虽然哈蒙工业公司发布的产品改进公告解决了电容问题但更换电容不仅是一种改进,而且需要成为Electro Code 4机组安全运行的要求

21. 当列车驶近MP 111时,学员一侧的能见度降低,再加上可能的暗信号和学生工程师缺乏经验,可能导致他错过了信号和反射里程碑标记

22.NS与迪卡尔布县的更好协调可能避免了对NS列车上可能运输的危险材料的延误

可能的原因

NTSB认为本次事故的可能的原因是255L5次货物列车的机车乘务员和列车长未能遵守操作规则(具体来说他们未能观察和确认信号方面的情况,未能持续和直接监督学员)以及诺福克南方铁路公司未能确保员工遵守操作规则

造成事故的根本原因是诺福克南方铁路公司未能确保其机车乘务员培训计划提供有效且及时的培训;监督;以及反馈,以确保学员为实际情况做好充分准备.诺福克南方铁路公司的信号维护计划未能对报告的信号缺陷作出反应,这也是导致事故发生的原因之一

整改措施

根据调查结果NTSB提出了以下安全建议:

致联邦铁路管理局:

审查诺福克南方公司提交的联邦法规第49法典第240条:机车乘务员认证,特别是“第5节:培训,测试和评估未认证人员”以确定公司的培训计划是否足以培训新机车乘务员并要求纠正发现的任何缺陷

与I级铁路公司,美国短线和地区铁路协会,机车乘务员兄弟会和联合运输工会合作,为所有乘务员制定和要求进行乘务员资源管理培训,至少要解决以下问题:

组员能力和态势感知

有效的沟通和团队合作以及适当挑战和质疑权威的策略

指示哈蒙工业公司和铁路运输公司识别并更换所有有问题的电容器.通过后续检查,确保已采取纠正措施

致诺福克南方公司:

制定和实施方法,提高员工对公司规章和指示的遵守程度

制定和实施程序,积极动员船员观察和确认所有信号方面

告知所有操作人员他们对学员的责任

指派主管专门负责学员,至少:

在上岗培训阶段开始时与学员会面以确保实习工程师了解他们可以操作列车的条件并知道如果不满足这些条件应如何处理

跟踪学生工程师的日常列车任务,日常机组任务和绩效评估;并持续为学员提供及时的反馈和建议为学员提供系统范围内所有已知或预期的操作要求的正式培训,包括操作机车

对机车乘务员培训计划进行全面评估,必要时对其进行修改以确保学生工程师始终与受过培训的学员一起操作并得到他们的指导,确保机车乘务员培训反映了实际的操作条件.为员工特别是培训生,提供有效的策略来处理那些故意无视操作规则的工作人员

与联邦铁路局,美国短线和地区铁路协会,机车乘务员兄弟会和联合运输工会合作,为所有机车乘务员开发乘务员资源管理培训至少要解决以下问题:

态势感知,有效的沟通和团队合作以及适当挑战和质疑权威的策略

指定专人记录所有信号故障和维修以确定重复发生的和未解决的故障

开展审计,确定你们运输危险材料的所有社区并与这些社区协调,制定,实施并保持处理危险材料放行的现行书面应急计划和程序,这些程序至少应涉及关键铁路人员和联系手段,确定正在运输的危险材料的程序,确定应对工作中可能需要的技术援助资源,铁路和应急响应人员之间协调活动的程序以及进行灾害演习或测试应急响应计划的其他方法

致I级铁路公司和Amtrak铁路公司:

与联邦铁路局,美国短线和地方铁路协会,机车乘务员兄弟会和联合运输工会合作,为所有列车乘务人员开发列车乘务资源管理培训,至少要解决以下问题:

有效的沟通和团队合作以及适当挑战和质疑权威的策略

美国短线和地方铁路协会:

通过与联邦铁路局,I级铁路,机车乘务员兄弟会和联合运输工会的合作,为所有列车乘务人员开发列车乘务资源管理培训,至少要解决:乘务员的熟练程度

有效的沟通和团队合作以及适当挑战和质疑权威的策略

致机车乘务员兄弟会:

与联邦铁路局,I级铁路,美国短线和地区铁路协会以及联合运输工会合作为所有乘务员开发资源管理培训,至少要解决以下问题:

有效的沟通和团队合作以及适当挑战和质疑权威的策略

致美国联合运输联盟:

与联邦铁路局,I级铁路,美国短线和地区铁路协会以及机车工程师兄弟会合作为所有列车乘务员开发列车乘务员资源管理培训,至少要解决以下问题:

有效的沟通和团队合作以及适当挑战和质疑权威的策略